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Hiermit erkläre ich,
dass ich die Versicherteninformation zur Teilnahme- und Einwilligungserklärung, zum Versorgungslotsen „Long-Covid“ sowie zum Datenschutz und der DSGVO (Versicherteninformation) gelesen und verstanden habe. Mit den darin beschriebenen Inhalten bin ich einverstanden.
Mir ist bekannt,
dass die Teilnahme an diesem Angebot freiwillig ist und grundsätzlich mit dem Tag der Unterzeichnung dieser Teilnahme- und Einwilligungserklärung beginnt.
dass meine Teilnahme in jedem Fall automatisch endet, wenn mein Versicherungsverhältnis bei der Pronova BKK endet oder der Vertrag über das Lotsenangebot zwischen der Pronova BKK und DOCYET endet.
dass ich meine Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach der Abgabe ohne Angabe von Gründen schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift gegenüber meiner Krankenkasse widerrufen kann. Die Widerrufsfrist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform (ggf. auch per E-Mail), frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs an die Pronova BKK.
Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung
Ich bin damit einverstanden, dass die mit meiner Versorgung zusammenhängenden Daten (persönliche Angaben) von den beteiligten Leistungserbringern gemeinsam dokumentiert werden. Die Dokumentation erfolgt so, wie es mir dargestellt und in dem mir zur Verfügung gestellten Datenschutzmerkblatt beschrieben wurde.
Ich erkläre hiermit, dass ich das Merkblatt mit der Versicherteninformation zum Datenschutz und zur Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zur Kenntnis genommen habe und ich mit den darin beschriebenen Inhalten sowie der Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung einverstanden bin. Ich bin darüber informiert, dass ich damit auch die Einwilligung in die beschriebene Übermittlung meiner fallbezogenen Befragungsdaten erteile.
Statistische Auswertung zur Qualitätssicherung
Zur Sicherstellung einer dauerhaft hohen Qualität dieses Lotsenangebotes soll das Angebot statistisch ausgewertet werden. Zu diesem Zweck werden mein Alter, Diagnosen, Zeitpunkt der Teilnahme, und ermittelte Scores in den zur Entscheidungsunterstützung verwendeten Fragen verarbeitet. Dabei wird sichergestellt, dass diese Daten nur zusammen mit anonymisierten Daten anderer Teilnehmenden, in anonymisierter Form durch DOCYET an Ihre Krankenkasse im Rahmen einer Auswertung bereitgestellt werden, d.h. dass kein Rückschluss auf meine Person möglich ist.
Ja, ich möchte gemäß den vorstehenden Ausführungen mit Unterzeichnung der Erklärung an dem angebotenen Versorgungslotsen „Long-Covid“ teilnehmen und bin mit der vorgesehenen Datenverarbeitung einverstanden.
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis freiwillig erkläre und ich die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen kann. Ein Widerruf hat zur Folge, dass ich nicht weiter an dem Versorgungslotsen „Long-Covid“ teilnehmen kann. Die Datenverarbeitung bleibt bis zum Widerruf rechtmäßig.
